根据德阳市人大常委会2018年度“一要点五计划”工作安排，7至8月，市人大常委会副主任杨庆龙带领市人大教科文卫委员会和部分市人大代表，组成调研组，对我市医药卫生体制改革（以下简称医改）工作进行了专题调研。调研组深入到德阳市第六人民医院、什邡市师古中心卫生院、罗江区鄢家镇卫生院、罗江区新盛镇中心卫生院、中江县南山老年公寓等医疗机构，通过现场查看、查阅资料、座谈交流等形式，听取了市、县两级政府职能部门和部分县、乡医疗机构负责人的汇报，了解我市医改工作的基本情况和存在的问题，提出了针对性的意见建议。现将调研情况报告如下：
一、我市深化医药卫生体制改革的主要成效
深化医改是实施健康中国战略，解决群众看病难、看病贵等重点难点问题，提高人民生活质量的重要举措。2009年全国启动深化医改。按照上级的统一部署，我市医改工作重点从五项制度建设入手，到2018年6月末，实现了阶段性改革目标，部分改革工作在全省领先。
“保基本”方面，我市建立了全民基本医疗保险制度，基本医疗保险覆盖率达到98%以上，提前两年超额3个百分点，实现了人人享有基本医疗保障目标；达到了国家基本药物制度全覆盖要求，基本形成了药品、医用耗材、医用设备、诊断试剂、二类疫苗集中采购新格局；我市乡镇、社区医疗机构标准化建设达标率为100%。“强基层”方面，优化医疗卫生资源布局，除旌阳区只设有中医院外，其他县级都有1所二甲以上综合医院和1所中医院；重点专科建设，已有省级医学重点专科25个（含中医8个）、省重点学科1个；建立政府购买基本公共卫生服务模式，人均经费补助标准从15元提高到55元，服务项目从9类41项扩大到14类55项。“建机制”方面，通过分级诊疗、现代医院管理、全民医疗保障、药品供应保障、综合监管五项制度建设，逐步实现政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等“四分开”。
经过近十年医改，我市“看病难、看病贵”现象有明显好转。主要体现在：县域内就诊率达93%以上；职工医保政策内住院费报销比达85%以上，比全省高4.34个百分点，列全省第四位；德阳市城乡居民个人卫生支出占卫生总费用降到28.8%，列全省个人承担费用最低前4位；实现异地医疗费用即时结算；居民人均期望寿命提高到77.61岁、孕产妇死亡率降到9.18/10万、婴儿死亡率降到4.31‰等指标均优于全省平均水平，群众享受到了实实在在的医疗卫生事业改革成果。
二、我市深化医药卫生体制改革的主要做法
德阳市以“五项制度”建设作为重点，以两项国家改革试点任务作为创新，“5+2”分步有效深化医改工作。
（一）推进分级诊疗制度建设，优质医疗资源下沉基层
1.探索医联体模式。探索以德阳市人民医院为核心的区域内紧密型医联体建设、县级多种形式的医疗共同体、区域内和跨区域专科联盟、远程医疗协作网。已组建了2个城市医疗集团，8个县域医共体，12个专科联盟，30个远程医疗协作网，基本完成了全市医联体布局，促进了优质医疗资源流动。如市医院骨科整体迁至市第六医院，托管该院麻醉科、手术室、消毒供应中心，新建重症医学科，两院多学科实现同质化管理，既盘活了市第六医院的存量资源，又满足了更多病患需求，取得了社会和经济效益双增收。如罗江区创新管理体制、营运方式、薪酬制度、转诊机制、医保支付等五个统筹改革，将辖区内13家公立医疗机构组建为“罗江医院集团”，实现了县级优质医疗资源有序下沉、集团内资源共享。正在制定《关于进一步推进紧密型医联体综合绩效考核工作方案》。
2.深化家庭医生签约服务。为促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，强化居民健康“守门人”职责，全市所有基层医疗机构开展了家庭医生签约服务工作，组建了965个家庭医生团队，到2018年6月，全市普通人群签约率32.01%，重点人群50.07%。现工作重点要从签约数量向提高履约质量转变，做好0—6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、7－64周岁中的已管理高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者、建档立卡贫困户的签约服务工作。
3.强化县及其以下基层医疗服务能力建设。通过提升县级公立医院综合能力、乡镇和社区医疗机构标准化和中医药服务能力三项建设，增强了基层医疗机构综合服务能力。在全市2738家各级各类医疗机构中，三级甲等1家、三级乙等6家、二级医疗卫生机构33家，全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心标准化建设达标率100%，乡村一体化管理率100%。在2.7万卫生计生人员中，执业（助理）医师8972人，注册护士9325人，每千人执业（助理）医师和注册护士分别为2.54和2.64人；每万人全科医生数1.5人；每千人医疗卫生床位数6.39张。2018年上半年，基层医疗机构门急诊量为828.44万人；出院人数为12.47万人、同比增长22.97%；基层医疗机构总诊疗人次840.76万人，占全市总诊疗量的63.01%，其中，县级医疗机构门诊量同比增长2.7%、住院诊疗量增长5.9%，床位使用率达102.05%，县域内就诊率达93.53%。初步呈现“基层医疗能力提升、县域内就诊率提高”的良好态势。
（二）建立健全现代医院管理制度，公立医院综合改革持续深化
1.全面取消药品加成。2017年9月30日起，全市公立医疗机构全部取消门诊15%药品（中药饮片除外）加成，结束了以药补医历史。建立了联合控费机制，推动医疗服务价格结构调整。到2018年6月，公立医院服务性收入占比从2009年的30.84%提高到32.57%，药品收入占比同期从40.33%下降到27.68%，均优于全省平均水平。
2.稳步推进医疗服务价格改革。2017年我市有序放开除基本医疗费用以外的个人特需医疗服务价格改革，走在全省前列。其收入盈余用于弥补基本医疗服务价格的缺口。同时放开了公立医疗机构市场竞争较充分的107项医疗服务项目价格。在全市二级以上公立医疗机构试行105个按病种收费项目价格，基本涵盖了住院病人的所有医疗费用，有效控制了相关医疗费用上涨。建立了医疗服务价格动态调整导向机制，制定了互联网远程诊疗服务价格，努力提高医务人员医疗技术服务项目价格，降低大型医疗设备检查治疗项目价格。
3.优化医疗卫生资源配置。修订完善《德阳市区域卫生规划（2011-2020）》，提升了医疗卫生供给侧服务能力，特别是公立医院的服务能力，全市优质医疗资源布局更加合理。除旌阳区、罗江区外，其余县级人民医院均达三级乙等综合医院，旌阳区妇幼保健院达三级乙等。正在建设德阳市人民医院城北分院和德阳市妇女儿童专科医院。
4.不断完善公立医院管理体制。制定了《德阳市建立健全现代医院管理制度的实施方案》，其中，市人民医院、市二人民医院已落实三级公立医院总会计师制度，提高医院运营管理水平和效益；选择市人民医院作为试点，推动公立医院薪酬制度改革；首先针对公立医院加强党的建设和行业党建指导。
（三）加快建立全民医保制度，医疗保障能力不断增强
全市统一了城乡居民医保制度和全民医保体系，整合了参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程和信息管理等全民医保资源。2018年底前，全市建立城镇职工大病保险制度，将进一步减轻参保职工重大疾病个人负担。全市基本医疗保险参保人数达到352.44万人，基本医疗保险覆盖率达到98%以上，提前实现人人享有基本医疗保障目标。政府补助城乡居民医保标准显著提高，从2009年的80元提高到2018年490元。城乡居民大病保险在报销基本医疗保险后，整体报销比例超过50%。鼓励商业健康保险发展。在省内率先建立了疾病应急救助制度，不因费用问题耽误救治；在省内率先将日间手术费用纳入基本医疗保险支付，如患者的腹腔镜胆囊切除术费用平均可少支付约3000元。积极推进付费方式改革，如按人头付费、按服务单元付费、按病种付费等方式，目前我市二级以上公立医院已全部实现按病种付费，涉及105个病种。从2018年9月1日起，我市实现了住院费用、门诊特殊疾病费用、个人账户划卡的异地即时结算。
（四）建设药品供应保障制度，药品供应保障日益完善
建立了基本药物制度及其运行机制，全市政府办基层医疗卫生机构全部配备基本药物并实行零差率销售；基本药物延伸到村卫生站和非政府办社区卫生服务机构；县以上公立医疗机构均按国家规定配备了基本药物。全面落实药品、高值医用耗材、医用设备、体外诊断试剂、二类疫苗“五位一体”集中采购新机制。积极落实属地监管责任和“网格化”监管，采取“双随机”方式开展药品流通领域日常监督检查及专项“回头看”整治行动。2017年9月1日起，我市除基层医疗机构外的所有公立医院全面执行药品采购“两票制”，进一步规范了药品购销秩序。
（五）加强综合监督制度建设，监管机制进一步健全
我市已建成43个医疗质量控制中心，进一步完善了医疗质量控制体系。基本完成对医疗机构、医务人员和医疗行为“三监管”的信息化监管平台建设，建立了“三监管”数据收集分析、现场核查、整改、责任追究等六项工作制度，推进医疗行业综合监管。适时动态监管医疗总费用、不合理用药、耗材异常、违规执业等36项重点指标。全市213家医疗机构，已接入206 家，监管覆盖率达到96%。2018年1-7月，共发现各类问题线索613条，已完成机构自查整改、调查核实、裁定判决、责任追究问题54个，现场核查病例11例，认定问题9个，院内处理医务人员9人次。推进全市卫计系统信用体系建设，已完成行政处罚、行政许可双公示专栏建设。基于钉钉办公系统，建立和应用双公示信息审批公示流程和工作机制，基本实现了双公示的制度化、规范化和高效化，探索建立红黑名单制度、医疗机构不良行为记分管理实施办法。
三、我市承担的国家级重点改革任务
（一）试点医养结合服务和管理，探索医养结合体制机制
在全国率先制定并组织实施了《德阳市医养结合国家级试点工作实施方案》和系列配套政策。一是制发《关于建立医养联系机制的通知》。目前，全市135家养老机构与173家医疗机构建立了多形式合作关系，医养合作率超过95%；基层医疗机构为入住养老机构的老年人提供“三个一”服务，即每年1次体检、每季1次讲座、每月1次巡诊。二是制定了《德阳市医养结合示范单位评选办法》，拟在3年内建成10—12个市级医养结合示范单位，形成一批特色突出、优势显著的医养结合产业基地，培养一批技术领先、服务优质的骨干企业（机构）和知名品牌，壮大医养结合产业规模。三是出台了《德阳市医养结合示范单位认定及考核办法》，在全市开展医养结合示范单位认定及考核，对符合条件的给予财政激励性补助。
已初步形成五种医养结合服务模式。一是“医养双证”模式。实行医养同步、分区流转，为在院老年人提供无缝医养结合服务。二是“医设养”模式。医疗机构改造现有设施，开设老年病科、康复科等，在医院内设置康复护理型床位，对失能半失能老年人长期照护服务。三是“延伸服务”模式。医疗机构与民政部门合作，将敬老院、福利院等纳入医院统一管理，将医疗服务延伸到养老机构。四是“围重症期”照护模式。针对重症患者在大型医院实行了大型手术、恶性肿瘤放化疗后回到本地，通过医联体服务功能，提供“围重症期”患者照护服务。五是“互联网+智慧医养”模式。针对居家老年人、空巢老人等群体，提供健康状况实时在线管理，紧急呼叫救援、GPS定位等“互联网+智慧医养”服务。已将市六医院医养结合信息化服务平台提升为市级平台，推动县级分平台和乡镇子平台建设，到2020年初步建成市县乡一体化“互联网+智慧医养”服务网络。
（二）构建“安宁疗护”服务，探索“安宁疗护”国家试点
制定了《德阳市安宁疗护国家试点工作方案》、《关于推进安宁疗护试点工作的通知》、《关于安宁疗护试点单位设置临终关怀科的通知》等试点工作配套政策，组建了专门人才队伍，成立了多学科协作的安宁疗护专家组，构建了安宁疗护服务体系。按照“社区（乡镇卫生院）为基础，二级和专科医院为支撑，三级医院为依托，鼓励社会办医疗机构”的原则，确定了县级全覆盖的13家安宁疗护试点单位，已开始收治病人。患者除通过治疗缓解病痛外，还有精心照护、充分关爱等安宁疗护服务，患者和家属反映良好。正在推动安宁疗护床日付费落地政策。
四、目前医改存在的主要困难和问题
（一）分级诊疗体制机制不完善，基层缺优质医疗资源
1.与“五位一体”医联体改革目标差距大
除“罗江医院集团”和“市人民医院—市六人民医院”初步实现同质化医联体外，其余医联体还处于服务合作、技术帮扶的初级阶段，优质医疗资源缺乏纵向流动机制，与服务、责任、管理、利益、发展“五位一体”的目标还有很大差距。
2.家庭医生签约服务体制机制欠缺
一是家庭医生队伍总量不足，全科医生人才更匮乏。当前家庭医生以基层医疗机构注册的全科医生、乡村医生为主。以全市582名全科医生和近400名基层乡村医生所组成的团队，难以有效服务已签约人群，更难胜任未签约的人群服务。二是家庭医生信息化平台建设落后。家庭医生服务基于市县乡村各级医疗与公卫信息互联互通，如签约居民健康档案的有效利用。目前，县级相关平台还在试点开发，基层医疗机构与区域内二、三级医院间缺乏信息共享，各医疗机构的医疗与公卫信息系统相互不通。三是家庭医生签约服务缺乏配套政策支持。在签约服务经费、有偿签约服务收费、基层医疗机构绩效等方面政策落地难，致签约服务缺乏内生动力，目前签约医生以公卫医生为主，临床医生对签约服务缺乏积极性。
（二）现代医院管理制度建设还有差距
公立医院“政事分开、管办分开、自主经营”等管理体制改革缓慢，法人治理、人事制度、薪酬制度改革难以推进，编制备案制未完全落地。医院逐利机制没有完全破除，公立医院的公益性与激发医务人员积极性的平衡点难以把握。医院的精细化、科学化管理水平不高。
（三）医疗服务价格调整机制待完善
1.市、县两级公立医疗机构取消药品加成的补偿机制不同，致使同等级医疗机构的部分医疗服务项目价格有差异。
2.部分医疗服务价格动态调整机制不完善，一些医疗服务项目价格不能充分体现医务人员的劳务价值和手术风险，一些检验检查项目侧重于设备折旧，致一些检查项目价格明显过高。
五、几点建议
（一）多措并举完善医联体有效运行机制
1.完善慢性病分级诊疗配套政策。以医疗联合体为依托，以慢性病分级诊疗为切入点，完善慢性病管理与医疗服务一体化模式，急慢分治，制定慢性病分级诊疗试点指导意见。首先以糖尿病、高血压和结核病等慢性病为突破口，引导慢性病患者在基层治疗和康复。
2.完善区域医疗协同运行机制。对大医院“控时限量”和对基层医疗机构“履职尽责”的双向督导、考核、问责并举，促进优质医疗资源和患者“双下沉”。
3.探索医疗联合体利益分配机制。调动不同层级医疗机构和医务人员积极性，促进医疗联合体内优质资源柔性流动。四是推进医保支付方式改革。探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。
（二）完善家庭医生签约服务机制
1.加强基层医生队伍建设。要立足医改“建机制”要求，加强基层医生队伍建设。加强全科医生培训。从2020年起，新进基层卫生机构的执业（助理）医师须接受全科医生规范化培训。到2020年，每个乡镇卫生院至少2名合格的全科医生、每个社区至少5名合格的全科医生。
2.加强信息化平台建设。各县（市、区）要建成家庭医生签约信息化管理平台。利用物联网技术开发的家庭医生签约服务随访包，适时将家庭医生随访数据传入省基层医疗信息管理系统；利用家庭医生签约信息化管理平台，量化管理家庭医生签约服务指标；要实现基本医疗与基本公卫信息互通，提高居民健康档案的动态使用率。
3.完善相关配套政策。对签约服务费用，建议财政、医保按照一定比例承担部分签约服务费用，引导居民签约有偿服务包，实现分级诊疗；对个性化有偿服务包，建议物价部门尽快制定签约服务有偿服务包收费政策；对签约激励机制，建议签约服务费不纳入绩效工资总量，鼓励家庭医生通过优质签约服务，合理提高收入。
（三）加快推进现代医院管理制度建设
1.探索公立医院人事薪酬制度改革。落实习近平总书记提出的“两个允许”精神（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平；允许多方面探索医疗服务收入，调动医务人员的积极性）。以市人民医院、市二人民医院为试点，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。
2.公立医院以优质服务，减少患者住院时间，提高医院资源应用效率。
3.推动公立医院法人治理结构改革，形成比较完备的医疗机构管理政策和制度规范，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
（四）发挥医疗服务价格的导向功能
1.积极稳妥推进医疗服务价格的结构性改革，有升有降调整医疗服务价格，实现市、县同等级医疗机构服务价格一致，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。
2.在今年年底取消公立医疗机构的耗材加成，通过调整医疗服务价格予以补偿，切断医疗机构与耗材的利益链关系。
