【编者按】
要考察《侵权责任法》立法时的利益冲突和平衡,医疗损害责任问题无疑是最为典型的样本。
极端尖锐、不断升级的医患对立,是非难断、日益增多的医疗纠纷,事实上已演变成影响社会和谐的一大危机。据最高人民法院统计,目前全国法院每年审理的医疗事故案件已达一万余件,医疗损害赔偿案件则高达四万余件。更严重的是,由于缺乏明确的法律规范,目前处理医疗纠纷只能主要依赖于国务院颁布的《医疗事故处理条例》。而在每年数万起医疗纠纷中,仅有少数能定性为医疗事故,多数则因难以定性、于法无据,成为司法审判的裁决难题。
基于这样的现实,《侵权责任法》草案单设了条款多达14条的“医疗损害责任”一章,试图为解决医疗纠纷提供较为完善的法律规则。然而相关条款披露后,却引发了极为激烈的争议,而医疗纠纷的“责任”之结究竟如何解开,也因此成为《侵权责任法》的最大悬念。
医患双方激辩 “举证责任”
医疗纠纷发生后,究竟由患者还是医方负责举证?这既是能否公平合理解决问题的关键,也是医患双方最大的利益冲突点。
在相当长的历史时期内,由于缺乏医学知识的患者举证能力不足,导致大量该赔偿的医疗纠纷没有赔偿或廉价赔偿,患者成了媒体相关报道中绝对的“弱势群体”。为了平息民间情绪,最高人民法院2002年4月起实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》特别指出:“因医疗行为引起的侵权纠纷,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这意味着,是否有“过错”以及是否存在“因果关系”的举证责任,统统压到了医院头上,这被形象地称为“举证责任双重倒置”。
这一司法解释令坊间一片欢呼,却让医疗界怨声载道。为了避免风险,许多医生看病时首先考虑的是如何保存证据而不是患者疾痛,于是出现了看个感冒也要全身检查、打个喷嚏也要住院观察之类的咄咄怪事。更严重的是,由于惧怕承担责任,不少医生对于疑难病症干脆推诿不治。在很大程度上,“举证责任双重倒置”成了防御性治疗、过度治疗、拒绝治疗等问题的一大根源,由此引发的“看病贵”、浪费医疗资源等现象,又不断激化医患矛盾,而且最终损害了患者的根本利益。
基于这样的现实和医疗界的激烈反应,《侵权责任法》草案设计医疗损害责任制度时,其基本出发点就是适当减轻医方的举证责任,既保护患者的合法权益,也保护医务人员的合法权益。尤其重要的是,医疗损害的责任承担掺杂着极其复杂的利益纠葛,并不仅仅是医患之间简单的“两元”对立,也需要对个体患者的眼前利益和全体患者的长远利益作出合理平衡。
为此,草案依据国外立法的通行做法,首先明确医疗损害实行过错责任原则,规定“患者在诊疗活动中受到损害,医务人员有过错的,应当承担赔偿责任”。这意味着,患者必须提供医方有过错的证据,才能要求赔偿。与相关司法解释要求医方承担全部举证责任相比,这显然是一次重大改变。
与此同时,考虑到医患信息完全不对等,患者可能因缺乏医学知识难以举证,草案又规定了三种例外情况“推定医务人员有过错”,医方若想表明自己无过错,必须自行承担举证责任。这三种例外包括:“违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范的;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的;伪造或者销毁医学文书及有关资料的。”
此外草案还规定:“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的,除医务人员提供相反证据外,推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。”这意味着,患者证明医方“过错”的举证责任在很大程度上只是一种初步举证责任,而“因果关系”的举证责任仍由医方承担。“过错”与“因果关系”举证责任的区别何在?一位参与立法的人士以药物损害为例作了解释:患者需要证明自己服药后发生了不良后果,但因为专业知识所限,并不需要证明药物中的何种成份导致伤害。药物中的具体成份是否与伤害后果存在“因果关系”,由医方承担举证责任。
医患之间难解的“责任”之结
《破解侵权责任法》 专题报道之二本刊记者 阿 计 发布时间:2009年03月10日 11:58
总体而言,《侵权责任法》草案的确对“举证责任双重倒置”作出了重大调整,但也没有将举证责任完全推到患者身上,准确而言,草案实行的是“因果关系举证责任倒置”和“部分过错行为举证责任倒置”,以纠正医患双方过于失衡的举证责任和诉讼风险。
然而这些看似周详的立法思维经媒体披露后,立刻引来了一片反对声浪。诸多百姓认为,在医患信息不对等、患者知情权难以保障的情形下,让患者举证既不可行,也不公平。虽然草案规定了一些由医方举证的例外情况,但同样难以实行,比如,究竟什么是“违反医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗规范的行为”,缺乏相关专业知识的患者怎能判断?许多人因此对“举证责任双重倒置”充满眷恋,指责让患者承担举证责任是开了“历史倒车”。
吊诡的是,对于草案仍然保留的部分举证责任倒置,医疗界同样表达了强烈不满,认为仍然让医方承受了不合理的风险,难以改变目前已经出现的种种弊端。
应当看到,激越的反对之声既包含着合理的诉求,也体现了医患双方追求自身利益最大化的本能冲动,而不能证明所有的诉求都是合理的,否则立法调适也就失去了意义。尤其值得注意的是,民间对草案所设计的患者举证责任,其实普遍存在着某种误读。一些新闻媒体对患者举证责任也缺乏全面、准确的理解,而是作了扩大化的过度阐释。所有这些,都加剧了一些本可避免的对抗情绪。
显然,如何在充分汲取医患双方合理意见的基础上,设计出更公平、更完善的举证责任分配制度,以及如何作出更具说服力的解释,帮助医患双方真正理解立法的考量和深意,是立法机关必须面对、也必须逾越的双重考验。
广受赞誉的条款 遇到现实难题
与举证责任分配方案所遭到的强烈反对相比,《侵权责任法》草案针对医疗难题所设计的一些针对性条款,受到了社会的普遍赞誉。
其中典型当数“紧急抢救条款”,草案规定:“因抢救危急患者等紧急情况,难以取得患者或其近亲属同意的,经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。”而催生这一条款的,则是轰动一时的“李丽云悲剧”。
2007年11月,在北京打工的肖志军,带着怀孕的妻子李丽云,到医院治疗感冒。医生诊断后发现,李丽云因患肺炎导致心肺功能严重下降,必须马上进行剖腹产。但患者方面坚决不同意签字手术,医院只能动用药物急救,李丽云最终心肺衰竭而不治身亡。其父母则将肖志军和医院一起告上法庭。
这起悲剧引发社会震动,相关医院也遭到了“见死不救”之类的指责。其实医院有着自己的苦衷,因为在于法无据的情况下,如果未经同意在患者身上动刀子,将涉嫌故意伤害罪。
“李丽云悲剧”也深深触动了立法者,其直接产物便是《侵权责任法》草案的“紧急抢救条款”。舆论普遍认为,这条尊重生命的人性化条款,将避免“李丽云悲剧”再度重演。而医疗界在普遍欢迎的同时,也希望进一步完善相关的免责条款,以便为医院紧急抢救提供更大的空间。
不过,《侵权责任法》草案为解决医患矛盾所设计的一些制度,尽管出发点良好,却面临着“当制度遭遇现实”的困扰,难以达成共识。
长期以来,患者知情权是引发医患矛盾的一个突出焦点。为了保障患者知情权,草案对医方提出了详尽的要求,并规定医方没有尽到告知义务而造成患者损害,应当承担赔偿责任。为了体现平衡,草案同时规定了患者的告知义务,因患者未如实告知病情而造成误诊等损害,医方不承担赔偿责任。
然而,保障患者知情权的严格要求,引起了医疗界人士的不少异议。有医生认为,如果强行要求将一些发生概率极低、甚至仅仅存在于教科书上的不良反应或术后并发症统统告知患者,反而可能引发其不必要的担心和犹豫,进而延误医疗时机。也有医生提出,为了患者利益,很多时候其实需要“善良的谎言”。比如有的患者患了绝症,又没有近亲属,如果必须向其说明病情,很可能很快“吓死”,如果不知情,反而可能快乐地度过生命的最后时光。事实上有科学的调查表明,有三分之一的恶性肿瘤患者就是因为知情后提前“吓死”的。在许多医生看来,不分具体情况绝对地强调患者知情权,反而可能损害患者利益。
此外,为了遏制患者极为反感的过度检查、过度诊疗现象,草案也设计了禁止性条款,并规定医疗机构如有过度诊疗行为,“应当退回不必要诊疗的费用,造成患者其他损害的,还应当承担赔偿责任”。
但医疗界人士质疑,该条款很可能引起理解上的歧义。因为医学是一门十分复杂的专业科学,是否“过度检查”、“过度诊疗”很难界定。比如,医生如果怀疑患者肿瘤转移,就必须进行CT或MRI之类的检查,但很多患者做完检查后并没有发现病变转移,是否可以依据该条款要求医院退钱呢?如果医患双方对是否“过度检查”、“过度诊疗”各执一词,很可能导致一些患者拒绝必要的检查和治疗,而且会扩大不必要的医疗纠纷。
既保障患者权利,又尊重医学规律,如此,才能走出“当制度遭遇现实”的尴尬。而这,也是《侵权责任法》应当采取的基本立场。
营造信任消除紧张 立法应与改革并行
要真正理解医疗损害责任立法之难,就必须正视当下医患关系之现状。
就医疗纠纷而言,一方面,一些医院利用信息优势和专业垄断,竭力隐瞒证据、袒护事故,致使许多纠纷久拖不决,受害患者索赔无门。另一方面,一些患者为了得到不合理的高额赔偿,围攻医院甚至暴力殴打医生的“医闹”现象也愈演愈烈。于是,患者为保存证据携录像机就医、医生为自我保护戴钢盔看病之类的黑色幽默,纷纷出现在现实生活中。
问题的严重性在于,医患关系紧张并不仅仅体现于一些医疗纠纷中,而是演变成了一种普遍性的对抗心理。患者怀疑医院唯利是图、医生缺乏职业道德,总在猜测究竟被坑蒙了多少冤枉钱,“白衣天使”成了“白眼狼”。医生抱怨患者越来越“刁”、工作风险越来越大,成天琢磨如何给自己留后路,如何才能不惹祸上身。医院则将医患冲突视为头等大事,既要防止事情闹大,又要安抚医生情绪,为此伤透脑筋、疲于应付。
这样的社会悲剧意味着,医患双方围绕《侵权责任法》草案所爆发的意见对抗和诉求冲突,从表面看是“举证责任”、“知情权”之类的具体议题,但真正根源却是医患关系已经失去了起码的互相信任。
正因此,能否运用立法手段恢复、提升医患双方的信任度,是评判《侵权责任法》立法质量的一个重要指标。但从医患双方的激烈反应看,目前的草案似乎并未实现这一目的。有批评甚至认为,一些条款有过于简单化的思维倾向,反而容易激化医患双方的矛盾和戒备。因此,如何站在更高的高度,尽量制造医患双方的信任而不是加剧紧张,是《侵权责任法》必须逾越的一个立法难关,也是其必须承担的历史使命。
《侵权责任法》对于合理解决医疗纠纷、缓解医患矛盾的重要性毋庸置疑,不过,要将解决分歧、消除对抗的全部希望都寄托在一部法律身上,也是一种天真的幻想。
比如,要想公平处理医疗纠纷,固然需要《侵权责任法》合理分配医患双方的举证责任,但更需要解决的问题是,在患者举证能力不足的情形下,如何建立真正独立的、社会组织化的医疗责任鉴定机构和机制,以防止参与鉴定、举证的医学专家出现“行业袒护”的危险;面对医疗纠纷旷日持久的现实,如何开辟快速、有效的解决通道,以防止医患冲突的积累和扩大,等等,都是亟待解决的现实问题。
再比如,遭到社会强烈批评的“过度检查”、“过度诊疗”等现象,固然需要《侵权责任法》作出必要制约,也需要医院抛开“经济指挥棒”的摆布,医生培育对患者负责的医德医风,更为根本的是,需要通过深化医药卫生体制改革,真正解决医院的现实困境、满足公众的医疗需求。有调查表明,目前一些公办医院的财政补助仅占其全部成本的3%至5%,连离退休人员的工资都无法满足,更遑论维持正常运转,这就“逼迫”医院从患者身上开辟财源,一些医院领导甚至整天忙于算账而不是关心医院自身建设。相形之下,许多国家公办医院都实行收支两条线,由国家财政承担医院亏空,既造福患者,也有利医方集中精力提高医疗水平,并能有效地防范医患矛盾。倘若这些成功范例能够为未来的医药卫生体制改革所汲取,那么所谓的“过度检查”、“过度诊疗”,在《侵权责任法》中也就成了一个多余的问题。
还有,医疗损害赔偿发生后,如果赔偿过高,医方无力承担,如果赔偿过低,又对患者不公,因而赔偿数额往往成为医患双方的争执焦点。而医生职业本身又是一种高风险职业,因此许多国家都建立了“医疗责任保险制度”,由医院或医生交纳一定的保险费用——一些国家的医生甚至将年收入的三分之一用来购买医疗责任保险,一旦出现医疗损害赔偿,由相关保险基金负责赔偿,实际上是由全行业分担医疗风险,并有效地缓解医患冲突。近年来,我国北京、上海、广东、四川、深圳、南京等地也已开始了医疗责任保险的试点。遗憾的是,尽管许多专家呼吁已久,但目前的《侵权责任法》草案并未明确建立这一机制。那么,能否在总结改革经验的基础上,尽快弥补这一立法缺憾呢?
要公平解决医疗纠纷,重建医患之间应有的和谐和信任,需要立法的智慧,更需要改革的智慧。如今,《侵权责任法》已经迈出了重要一步,相应的改革也没有理由停滞不前。