医药卫生体制改革是世界难题，是一个庞大的系统工程，需要方方面面的改革和探索。国家相关部门也进行了探索和试点，相继将基层卫生院纳入财政全额拨款、实行基本药物零利润制度、国家补贴推行基本医疗保险制度，也在逐步探索公立医院改革、推行医药分家等方案，群众也得到了实惠。但改革中也还存在一些亟待解决和完善的问题。这里本人就基层医药卫生体制改革中存在的问题谈一谈个人看法。
存在的问题及原因
基层医务人员明显不足。以岳池县为例，全县51个医疗卫生单位共有编制2121个，在编职工1708人，空缺413个。突出表现是乡镇卫生院人才队伍严重缺乏，主要体现在总量少、分布不均；素质低、结构不合理。近几年也相继考聘和充实了不少，但由于基层条件较差、医疗设备落后、待遇低等原因，人才流失严重。 医务人员特别是业务骨干积极性降低。2011年，按照上级要求，岳池县将基层医疗卫生人员基本工资、绩效工资纳入财政全额拨款，核定绩效工资标准为16020元/年，按照绩效考核办法，分配比例为：生活性补贴占70%，工作性补贴占30%，具体分解到每个月的情况是，生活补贴为934.50元/月，工作性补贴为400.50元/月。2012年将绩效工资标准提高到19000元/年，将分配比例定为5：5。不难看出，绩效工资对基层医务人员特别是业务骨干工作积极性调控能力不强。众所周知，改革前基层医院业务骨干的月收入普遍高于改革后的水平，医院收益高低与业务骨干作用发挥程度有密切的关系。绩效工资推行后，业务骨干与勤杂工收入大体相当，何来激励？ 基本药物制度存在缺陷。一是基本药物品种不全，不能满足基层医院用药需求。基本药物目录只收录了数百种药物，一些常用药和急救药没纳入，如妇科手术必备药利凡诺等没有纳入基药，致使本具备基本手术资格的部分基层医院无法进行正常的医疗行为，闲置和浪费了医疗资源，为大中型医院入院难埋下了伏笔。二是基本药物定价不够合理。在调查中，乡镇卫生院普遍反映，相当部分基本药物价格普遍高于市场价格，比如，马应龙药业集团股份有限公司生产的10克剂量马应龙麝香痔疮膏全省统一网购价（即基本价）为7.95元，而市场批发价为6.6元；深圳致君药业生产的0.125g剂量的头孢呋辛酯胶囊全省统一网购价为11.24元，而该药市场批发价仅为6.8元。三是部分基本药物购进难。特别是价格偏低的药品，如甘草片、咳必清、退热的针剂等廉价药品无法购进。根本原因是，这些药品由于价格低廉，厂家利润低，生产量少或根本不生产。 相关扶持政策有待完善。一是医保报账规定方面，凡参加了新农合和城镇医保，在基层院可以报销门诊费用，但在县级公立医院却必须要入院方能报销，无形中在鼓励某些本不必住院的病人为了报账而必须入院治疗，造成了看病贵的现状，也造成了医疗资源的浪费。二是基本医药补偿制度方面，财政对基层医院实行药品费用补助，即按辖区人口补助基层卫生院费用。这种方式，不利于发挥基层医院工作能动性。比如，岳池县罗渡镇辖区人口近3万人，按政策规定应补助药品费用4.5万元，相邻的齐福乡辖区人口近2.5万人，所得费用近3.25万元。而罗渡卫生院在职职工97人，承担着该辖区及周边乡镇数十万人的医疗服务，平均每年（医药体制改革后）药品销售收入不低于500万元；而齐福卫生院在职职工10人，其医疗服务对象大多为本辖区人员，药品销售收入仅数十万元。由此可见，按现行的基本药物销售补助方式，药品销售量越大，意味着就诊病人量越大，但所得药品补助不变（药品实行零利润没有收益），对于工作积极性的调动没有激励作用。这里还有另外一个因素，即药品销售量越大，可能造成的亏损越大，因为药品存在着过期、破损、倒贴药品包装等因素。这种基本药物补助方式值得商榷。 村级卫生室布局不够合理。当前，村级卫生室承担着基层群众的公共卫生服务和基本医疗职能，存在着技术力量薄弱、服务能力不强、人员素质不高等问题。另外，在村卫生室布局方面，上级要求一村一室，这与当前基层医疗人员现状不符，也缺乏科学性。原因在于，就目前整体医疗人员而言，具有资质的医疗人员明显不足，还不能达到一村一名医务人员的条件；再则，一村一室真正能发挥多大作用还是个未知数，明显的例子就是，多年以前，为了推动计划生育工作，也曾要求一村一个计划生育服务室，为此，各地建起了不少的计生服务室，现在看来，纯粹是摆设，没有发挥应有作用。 上述问题的存在，一方面一些医疗技术好、设备齐的大医院住院病人人满为患，病人想住院却住不进去；另一方面，由于基层医院药品不齐、工作积极性降低等因素，病人往大中型医院就诊，既增加了病人和财政负担，又造成了医疗资源浪费。
对策及建议
缓解入院难、看病贵，必须要综合布局，统筹考虑，多管齐下。 加大对医疗技术人才的培养。从国家层面上，应逐年增加医学类人才的招生规模，为国家储备医疗技术人才，缓解医疗人才队伍缺乏现状。从医院层面上，加大对医疗技术人才的深造和培养力度，建立完善的医疗人才队伍培养机制。 调整现有绩效考核办法，调动技术骨干积极性。医药体制改革原本就是在探索中逐步完善的过程，要区别对待业务骨干和后勤人员绩效，将绩效考核、奖励权限下放医院，由医院自主决定考核和奖励办法，充分调动业务骨干工作积极性。要科学合理确定医院收入，加大财政投入，确保医院正常运行经费及必备的设备器械投入。 完善基本药物制度。一是扩大基本药物目录，充分考虑基层医院用药需求，将常用药、必备药纳入基本药物目录，解决基层医院药物品种不齐、购进难的问题。二是合理制定药价。在基层医院继续推行基本药物零利润、在公立医院推行医药分家等措施，切断药物销售中间链条，切实降低药价。在基本药物招投标过程中，要切实把好招投标关口，让药价回归合理。三是建立基本药物中标企业约束机制。约束中标企业必须提供充足的药物满足基本药物需求，不得因利润低而减少生产量。 改革完善相关扶持政策。一是将公立医院门诊费用纳入报账范围，有效缓解入院难。二是改革基本药物补助方式。实行基本药物补助与药物销售收入挂钩，即按销售量进行基本药物补助。这里需要注意的是，要加强对基层医院处方的监管，避免医院为增大销售量而“开大处方”的问题。 科学规划村卫生室布局。村卫生室布局要结合医务从业人员实际、村情、地理位置、覆盖范围等因素，合理设置和确定村卫生室。结合具体情况，可实行联村、联片设置村卫生室的办法，科学规划布局。
