致公党南充市总支委员会委员府副县长 黎 萍
省十一届人大代表、蓬安县政府副县长 黎 萍
长期以来，欠发达地区农民普遍面临“看病难”的问题。当前，推行“以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，有效破解了这一难题，对维护广大农民群众的根本利益，促进农村经济社会发展起到了重要作用。以南充市蓬安县为例，该县地处川东北，嘉陵江中游，系典型的西部欠发达丘陵县。全县总人口68万，其中农业人口56.4万，农民人均纯收入仅3516元。该县自2008年3月实施新型农村合作医疗以来，共有51.03万农民参合，占农业人口总数的90.45%，筹集基金4082.87万元。截止2008年8月底，全县共补偿参合农民70218人次，受益面为14％，其中门诊补偿52198人次 ，住院补偿18020人次；补偿医疗费用1301.68万元，其中门诊补偿85.75万元，住院补偿1215.93万元，基本上实现了健康运行和稳步发展。
一、推行新型农村合作医疗产生的积极效应
中央作出推行新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的决定，表明了政府对公共卫生和农民健康承担责任的态度，各级政府都把推行新农合作为惠民工程来落实；广大基层干部和群众普遍认识到推行新农合是党和政府为农民办的实事和好事，进一步密切了党群、干群关系。蓬安县在新农合的探索实践中，成立了新型农村合作医疗管理委员会、新型农村合作医疗监督委员会和独立核算的正科级事业单位——县新型农村合作医疗中心，出台了《蓬安县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《农村合作医疗住院病种目录及单病种定额包干补助标准》、《农村合作医疗住院定点医疗机构管理细则》等一系列配套文件，开展了“万人评议新农合”活动，形成了一个比较完整的新型农村合作医疗运作系统，摸索出一套比较切合实际的管理模式，受到农民群众的普遍欢迎，产生了积极效应。
——逐步改变了农民就医观念。推行新农合后，参合农民治病能按比例报销医疗费用，且在出院后就能及时领到住院补偿金，有效减轻了病人家庭的经济压力，促进农民的医疗观念逐步改变，增强了健康保健意识，原来没钱看病、看不起病或者放弃治疗的农民能看得起病了，小病能及时医治，防止病情恶化，从很大程度上避免了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的恶性循环，全县农民就医率不断提高。
——有效解决了补偿资金来源。按照《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，中央财政、地方财政共同为参合农民每人每年补助70元，农民自己交纳10元。如蓬安县，除农民交纳和县财政配套资金外，每年可从中央、省市财政得到3600万元左右的合作医疗专项资金。对于这个全县地方财政年总收入仅1.14亿元的西部经济欠发达丘陵县而言，这笔钱直接用于参合农民住院医疗费用补偿，无疑是雪中送炭。2008年3月—8月底，该县共有70000余农民第一次 “报销”了医疗费用，其中住院患者18020人次，人均报销医药费用764.78元，个人最高报销金额达近20000元。部分参合农民开始受益，增强了新农合的吸引力和影响力。
——促进了基层卫生机构发展。推行新农合大大激活了定点医疗机构内在动力，其收益普遍增长，缓解了因政府投入不足的矛盾。如蓬安县县医院今年3-8月与去年同期相比，门诊人数上升了12%，住院人数上升了21.9%；该县利溪镇卫生院，3-8月份与去年同期相比，门诊人数上升了32 %，住院人数上升了8 %，仅6个月其收入已达 107万元，创造了建院以来历史最高。同时，县政府、主管部门、医疗机构将推行新农合作为发展卫生事业的难得机遇，加大了对医疗机构的管理力度，强力整治卫生行业不良作风，集中培训定点医疗机构的从业人员；各医疗机构也不断改善基础设施，加强管理，规范服务，切实优化医疗环境，有效提升服务能力。
二、推行和实施过程中值得重视的几个问题
通过对蓬安县及周边县（市、区）推行新型农村合作医疗制度的深入了解，各地推行新农合工作均健康发展，效果明显，但随着该项制度的深入推行和实施，一些带共性的突出问题也逐步显现，值得各级党委、政府高度关注和重视。
（一）农民在新型农村合作医疗中处于被动地位，参合率高而参与度低。参合率高主要表现在：蓬安县农业人口56.42万人，参加合作医疗的农村居民达51.03万多人，参合率超过90%。参与度低主要表现在：51.03万农民加入新型农村合作医疗，真正享受补偿的人数为70218人次，受益面仅为14%。大多数农民则完全处于被动状态，被宣传、被动员、被要求……始终被动的农民似乎不知道自己就是新型农村合作医疗的主人和受益者。
（二）大病小病难以兼顾，以大病统筹为主的模式降低了覆盖率。以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，旨在打破“贫——病”的恶性循环，希望收到立竿见影的效果，一定程度上起到鼓励“大病”的作用。但是从欠发达地区的情况分析，较多“大病”都是由“小病”(常见病、多发病)未能得到及时治疗拖出来的。“大病”保不住，“小病”没顾上，进而发展成更多的“大病”，可能会使“以大病统筹为主”的新农合模式覆盖面过低，而缺乏生命力。
（三）相同的政策标准和繁琐的审批程序，导致部分群众主动放弃应该享受的权利。当前，全国上下、发达地区与欠发达地区均实行相同的缴费标准和报销标准，这是有失公平的。一是少数农民因贫困放弃权利。少部分农民无钱参合，即使参合了，具体看病时还得受先垫资后报销，报销有“封顶线”，自己支付“门槛费”，以及“《基本用药目录》之外的药品不能报”等诸多限制，农民自己仍然需要承担大部分费用，许多农民感觉不划算，主动放弃应当享受的权利。二是大部分农民因手续繁琐放弃权利。由于新农合实施时间较短，各地目前尚未建立一套完善的管理软件系统，许多基层医疗机构尤其是乡镇卫生院还没有建立医院信息化管理系统，县新农合管理中心与定点医疗机构之间尚未搭建统一的信息网络平台，导致工作效率不高、手续繁琐，许多农民感觉麻烦，主动放弃应当享受的权利。三是绝大多数身处异地的农民因成本过高放弃权利。目前，新农合实行“属地参合，属地补偿”原则，在外就医报销的程序更为严格和繁琐，许多异地居住的老人、外出务工人员认为“报销的费用，还抵不上往返的车旅费”，故主动放弃应当享受的权利。这些都在一定程度上降低了制度的吸引力和农民参合积极性。
（四）基层医疗卫生资源短缺，农村卫生服务功能薄弱。尽管国家在不断加大对卫生事业的投入力度，但欠发达地区普通属于“吃饭”财政，难以按政策要求投入更多的资金建设乡镇、村级卫生站，导致基层卫生医疗机构陷入“无人看病→没有收益→医疗水平无法提高→无人看病”的恶性循环。一方面体现在医疗机构基础设施较差。许多乡镇、村级医疗单位业务用房陈旧破烂、设备简陋，甚至无基本的设备设施，不能满足参合农民的医疗需求。为了得到较好的医疗服务，不少农民舍近求远，到条件较好的医疗单位求医，导致医疗成本增加，加重了农民负担。另一方面体现在从业人员业务素质较低。如蓬安县乡镇、村级卫生站现有从业人员共1462人，具有中专以上文化程度的485人，仅占33%；取得执业医师和执业助理医师资格的459人，仅占31%。业务素质的偏低使他们陷入“小病看不到，大病看不了”的尴尬境地。
三、做好新型农村合作医疗工作的几点建议
在推行新型农村合作医疗的过程中，最重要的一点就是要在“解决贫困农民看病难”的基础上，妥善处理好政府、医疗机构和农民三者的关系。因此，针对前述的问题，我们必须在政府职能、市场机制和农民权利之间寻求最佳平衡点，最大限度的实现“三赢”。
首先，充分尊重农民的意愿，变“高”的参合率为“深”的参与度。在政策设计、具体实施、资金筹集与监督管理各个环节都应当体现参与性和公开性。一要加强政策宣传。通过各种舆论宣传工具，注重典型事例和宣传政策相结合，使广大农民了解发生在周围的农民患者参合后所得到的实惠，使新农合的优越性深入人心，让广大农民群众所理解和接受，自觉参合。二要强化健康风险意识。引导农民消除侥幸心理，强化“病来如山倒”的健康风险意识。适时宣传一些典型病例，改变“小病挺一挺也就过去”的淡薄防病意识。三要拓宽筹资渠道。在组织农民自愿缴费参合的基础上，不断探索行之有效的筹资方式。如可以动员慈善机构、企业、外出务工人员为某个乡镇、村社的农户或残疾人、五保户等特殊群体整体“买单”，政府通过授予“医合天使”、举办捐资仪式等方式予以激励。
其次，调整新型农村合作医疗的重点，变“大病统筹”为“预防为主”。因地制宜地发展不同模式的农村合作医疗，不搞“一刀切”，尤其在筹资比例、资金补助等方面向欠发达地区倾斜，让全国不同地区的农民都能真正享受到国家这一惠民利民政策；合作医疗资金使用方向着重放在农村医疗机构、社区医疗服务中心能够治疗的常见病和多发病； 在“大病统筹”的基础上建立“疾病救助”，突出对“中间疾病”的补偿，使之覆盖面更广，救助对象更宽，帮助那些想住院却又无力承担大部分医疗费用的困难对象。
第三，建立健全管理制度，变“单一监管”为“全程全覆盖监管”。一是建立对定点医疗机构的监管机制。根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务，加强结算审核和补偿报销情况通报等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。二是建立对新农合的评议机制。建立人大代表、政协委员、社会群众共同评议新农合的监管机制，着重解决发生在老百姓身边、严重损害群众切身利益的问题，着眼破除制约医疗单位发展的各种体制性、机制性障碍，着力纠正各种不正之风。三是建立县外就医监管制度。不断改进现有工作方式，在广东、北京等外出务工人员密集的城市设立新农合服务站（所）等，进一步方便于民，惠泽于民。建议国家变“户籍所在地参合”原则为“居住地或常住地参合”，方便异地居住、外出务工人员等特殊群体更好地享受国家惠民政策。四是建立农民自我监管制度。建立新农合内部网站，参合农民只要进入这个网站就可查到自己的帐户信息，包括家庭名册、健康状况、结算补偿金额等基础性数据。
第四，改革现有的医疗制度，变“以药养医”为“公益服务”。要将卫生医疗机构办成真正的公共服务机构，回归公益属性。一是彻底进行医疗改革。对定点公立医院实行医药分开核算、分开管理，改变以药养医的局面，医务工作人员工资不与医院效益挂钩，盈利解缴财政，财政参照公务员工资、福利待遇对医务工作人员采取全额拔付，实行“阳光工资”，做到收支两条线，体现“医”的价值。二是将基本医疗保障和“贵族”式医疗服务分离。基本的医疗保障由政府财政支持，越过医疗机构实施统一的药品采购计划安排；“贵族”式医疗服务则完全交由市场竞争实现，消费者可以自由选择医疗服务。三是平抑农村药价。在县一级医院推行医药分开，扶持建设平价药房，鼓励发掘和发展中草药、针灸等民间医疗方法，大幅降低医疗成本。
第五，整合农村卫生资源，变“薄弱环节”为“重要阵地”。要高度重视农村医疗工作，重点解决好基础设施建设、人才培训引进、人员待遇等工作。一是加快农村卫生机构基础设施建设。建议国、省要加大专项资金投入力度，大力改造基础设施，引进先进设备，改善医疗环境，按照“标准化、规范化、信息化”建设标准、本着因地制宜，合理布局，方便群众，便于管理的原则，科学设置和改建乡镇卫生院和村卫生站。二是加强农村基层卫生技术人员培训。从提高农村医疗卫生人员的专业知识和技能出发，强化专业知识和临床操作培训，强化政治素质教育和医德医风建设，建立一支业务强、素质高和相对稳定的新型农村合作医疗医技队伍。三是建立农村卫生技术人才引进机制。建议国家出台优惠政策和激励机制，从政治和经济上予以优待，像引进大学生当“村官”一样引进大学生当乡村的“白衣天使”。